Budowa wirusa HBV
 
 W badaniach nad HBV wykorzystuje się najnowsze metody molekularne, które umożliwiły bardzo dokładne poznanie struktury i właściwości wirusa. Jest najmniejszym znanym wirusem DNA.

Budowa wirusa zapalenia wątroby typu B [wg Tiollais i wsp.]

Schemat budowy wirusa HBV.

Klasyfikacja

Wirus B zapalenia wątroby (HBV) należy do wirusów Hepadnaviridae. Charakterystyczna ich cecha to unikalna struktura DNA. Jest nim częściowo dwuniciowy, kolisty kwas nukleinowy z jedną nicią niekompletną wystepującą na odcinku 10-50% długości nici pełnej (Robinson i wsp., 1987). Do rodziny tej należ wirusy wizolowane od świstaka amerykańskiego (Marmota monax), wiewiórki ziemnej (Spermophilus beecheyi), kaczki pekinskiej (Anas domesticus) i czpli siwej (Ardea cinerea). HBV w węższej klasyfikacji, jako wirus wywołujący zapalenie wątroby u człowieka, okreslany jest mianem hepadnawirusa typu 1 (Melnick, 1982). Ponieważ wirusy hepadna (od hepatitis DNA) replikują się poprzez mechanizm odpowiadający funkcji rewertazy ([DNA]->RNA->DNA), mogą byc zgrupowane łącznie z Retroviridae i z rodziną wirusów roślinnych Calimoviridae w specjalnej rodzinie, dla której zaproponowano nazwę retroidy lub reversviruses. Z punktu widzenia klinicznego istotną cechą wirusów hepadna jest ich zdolność do wywołania zakażeń przewlekłych i w konsekwencji - pierwotnego raka wątroby. Istnienie innych poza HBV wirusów w tej grupie, stało się dogodnym modelem do badań nad patogenezą zakażeń u człowieka.

Wrażliwość na środki fizykochemiczne

Wirus B zachowuje właściwości zakaźne w surowicy przechowywanej w temp. 30 °C przez 6 miesięcy (Redeker i wsp., 1968), a w zamrożeniu do - 20 °C przez 15 lat (Robinson, 1982). surowica była zakaźna dla ochotników po upływie 4 h i przechowywaniu w temperaturze + 60 STOPNI C (Murray i Diefenbach, 1953). Narzędzia należy sterylizować w autoklawie w temperaturze co najmniej 121 °C przez 20 minut (ciśn. 1.036 Bar), a wrażliwe na ciepło - w tlenku etylenu. Do odkażania zaleca się 2% aldehyd glutarowy i związki uwalniające chlor 0,5 - 1%.

Zakażenia HBV na świecie.

Liczba ludzi zakażonych HBV na świecie wynosi ok. 350 mln (Moradpour i Wands, 1995). światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, ze do 2000 r. osiągnie 400 mln (Lee, 1997). Rozpowszechnienie nosicielstwa w skali globalnej jest zróżnicowane. W krajach, w których czestość wystepowania wirusowego zapalenia wątroby typu B jest duża (Azja Południowo-Wschodnia, Chiny i Afryka), kiedykolwiek w życiu ulegała zakażeniu HBV przeszło połowa mieszkańców. Odsetek nosicieli wynosi tam ponad 8. Jest to wynik przede wszystkim zakażenia perinatalnego i pomiedzy dziećmi. Ameryka Północna, Europa Zachodnia i Australia to regiony o niskich odsetkach zakażeń (Kane, 1995). Nosicielstwo rozwija się tym częściej, im wcześniej w życiu osobniczym doszło do zakażenia. Po zakażeniu w pierwszym roku życia nosicielami zostaje 70-90% osób (Kane, 1995).

W ciągu roku czestość wystepowania chorób wywoływanych przez HBV jest oceniana w skali globalnej na następującą liczbę przypadków (Kurstak, 1993):

• ostre wirusowe zapalenie wątroby : 500 tys.;
• przewlekłe zapalenie wątroby : 400 tys.;
• marskość wątroby : 700 tys.;
• pierwotny rak wątroby : 300 tys.;
• nadostre zapalenie wątroby (hepatitis fulminans) : 100 tys.

Ponad 400 tys. przewlekle zakazonych w okresie dzieciństwa jest narażonych z tego powodu na zwiększone ryzyko śmiertelności.
Przewlekłe zakażenie HBV 100-krotnie zwieksza ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby (Beasley i wsp., 1981). Njaczęściej jest to powiązane z marskością watroby jako odległym skutkiem przewlekłego zakażenia HBV. Na kształtowanie się zapadalności na WZW typu B na świecie coraz większy wpływ mają szczepienia przeciwko tej chorobie. 

Wykryto mutanty HBV. Rozpoznano dwa rodzaje:

• wirusa pozbawionego własności wytwarzania białka HBeAg (tzw. Mutant e-minus lub pre-core)
• i wirusa ze zmutowaną strukturą HbsAg.
   

Epidemiologia
 
 Szacuje się, że wirusem zakażonych jest na świecie 300 - 400 mln. ludzi. Najmniej zakażonych znajduje się w Europie Północnej, Ameryce Północnej i Australii (< 0,1%), najwięcej (> 20%) w Afryce, Azji i krajach Pacyfiku. W Polsce liczba nosicieli jest średnio nasilona (1 - 2%) ale około 20% populacji posiada przeciwciała świadczące o przebytym zakażeniu. Zapadalność na ostre wzw typu B w Polsce w ostatnich latach stopniowo, ale wyraźnie spada. Zwiększa się liczba osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B. Wyrazem walki z tą niekorzystną sytuacją jest wprowadzenie do obowiązkowego kalendarza szczepień w Polsce szczepienia przeciwko wzw B już w okresie noworodkowym. Ma to zapobiec szerzeniu się zakażenia HBV i doprowadzić do radykalnego ograniczenia liczby nosicieli wirusa w przyszłości.

 Obraz Kliniczny 
 
Okres wylęgania zakażenia wynosi od 28 do 160 dni, najczęściej od 60 do 100 dni. Przebieg zakażenia może być bezobjawowy, skąpoobjawowy lub pełnoobjawowy z żółtaczką. U noworodków i małych dzieci zakażenie przebiega w znakomitej większości przypadków bezobjawowo. Im starszy organizm, tym pełniej wyrażone są objawy choroby. Okres zwiastunów trwa od kilku dni do kilku tygodni i niekiedy wyraża się silnymi bólami stawów, uczuciem zmęczenia, brakiem apetytu, mdłościami, pobolewaniem w prawym podżebrzu, rzadziej gorączką, wysypką, biegunką czy wymiotami. Paradoksalnie pojawienie się żółtaczki na ogół przynosi choremu ulgę. Zwykle żółtaczka jest takim objawem, który każdego alarmuje i zmusza do udania się po pomoc lekarską. W tym okresie enzymy wątrobowe osiągają znamiennie wysoką wartość i chory trafia do szpitala z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby.
Przebieg żółtaczkowy cechuje około 25% wszystkich zakażeń HBV u dorosłych i te prawie zawsze kończą się wyzdrowieniem. A 65% to zakażenia podkliniczne, skąpoobjawowe, które kończą się pełnym wyzdrowieniem i nawet nie zdajemy sobie sprawy, że w ogóle byliśmy chorzy. Po wyzdrowieniu nabywa się trwałej odporności. Pozostałe 10% to zakażenia skąpoobjawowe lub bezobjawowe, które od początku mają charakter przewlekły i takie też pozostają. Zakażenie HBV przechodzi więc w postać przewlekłą, która może (ale nie musi) doprowadzić do poważnych komplikacji jak marskość czy nawet rak pierwotny wątroby. Niekiedy dochodzi do spontanicznego wyeliminowania wirusa po latach od zakażenia, i do wyzdrowienia pod warunkiem, że wirus nie zdążył trwale uszkodzić narządu.
To, co z klinicznego punktu widzenia stanowi poważny problem i zagrożenie dla zdrowia, to przewlekłe zapalenie wątroby (pzw) typu B. Choroba może nie dawać żadnych objawów klinicznych. Wykrycie tego schorzenia bywa bardzo często przypadkowe. Chory na przewlekłe zapalenie wątroby ma, oprócz antygenu HBs, inne markery serologiczne zakażenia wirusem, a więc przede wszystkim tak zwany antygen "e" i obecny materiał genetyczny wirusa, czyli HBV-DNA. W wątrobie są zmiany zapalne w różnym stopniu wyrażone, od łagodnych (zwanych minimalnymi) do agresywnych, ze znaczną martwicą komórek wątrobowych. Pzw trzeba leczyć, jeżeli zmiany są aktywne, czyli powodują dużą martwicę komórek wątrobowych i jeżeli próby wątrobowe odbiegają od normy.

Globalne rozmieszczenie genotypów wirusa HBV.

Genotypy HBV : A, B, C, D, E, F, G, H

• A: większe ryzyko raka wątroby
• A i B: lepsza odpowiedź na IFN-alfa w porównaniu z C i D

Leczenie

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Jednak w Polsce ze względów sanitaro-epidemiologicznych obowiązkowe jest leczenie szpitalne. Podstawą leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie choroby chorzy sami ograniczają swoją aktywność ze względu na osłabienie i dolegliwości subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien stosować dietę pod kontrolą samopoczucia. Powinien unikać posiłków, po których ma dolegliwości w obrębie jamy brzusznej np. wzdęcia, nudności, odbijania, bóle pod prawym łukiem żebrowym. W okresie tym obowiązuje zakaz spożywania alkoholu. Gdy pojawia się poprawa należy indywidualnie zwiększać aktywność fizyczną jednak okres niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić co najmniej dwukrotnie tyle ile pobyt w szpitalu.
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby stanowi trudny i nierozwiązany nadal problem. Wymaga starannego rozważenia wielu okoliczności. W szczególnych przypadkach decyzja o podjęciu leczenia powinna być podejmowana w odpowiednio wyposażonych klinikach, w których pracuje doświadczony zespół lekarski. Celem leczenia przewlekłego wzw B jest: eliminacja HBV, zmniejszenie zakaźności, zatrzymanie postępu choroby. Dla uzyskania tych celów stosuje się leki przeciwwirusowe i modyfikujące układ odpornościowy oraz leki przeciwzapalne przeciwwłóknieniowe. Współcześnie najczęściej stosowanym lekiem przeciwwirusowym jest interferon alfa (np. Intron A, Roferon A). Do rutynowego stosowania w przewlekłym wzw B została też zakwalifikowana lamiwudyna (Zeffix).

Efektywność leczenia interferonem ocenia się na 33%, a zanik HBsAg dotyczy 7.8% leczonych (1.8% u osób nieleczonych). Koszty leczenia są wysokie i sięgają kilku tysięcy dolarów.

Pojawiają się nowe grupy leków (np. famcyklowir, lamiwudyna, lobukawir, dipiwoksyl adefowiru.), które stosowane najczęściej w połączeniu z innymi lekami mają być bardziej skuteczniejsze. Najwięcej nadziei łączy się z Lamiwudyną (lek został już zarejestrowany) we wstępnym leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B. W populacji Stanów Zjednoczonych wykazano, że u chorych uprzednio nieleczonych interferonem (IFN-alfa) lamiwudyna podawana przez 52 tygodnie powoduje poprawę zmian zapalnych w wątrobie u 52% chorych (23% w grupie kontrolnej).

Rokowanie 
 
Pełny powrót do zdrowia u około 80% chorych następuje po około 3 miesiącach, a pełne wyleczenie uzyskuje się u około 90% chorych. Nawroty choroby zdarzają się u około 2-15% chorych zwłaszcza po zbyt wczesnym obciążeniu pracą i po spożywaniu alkoholu a u około 5-10% nie następuje eliminacja wirusa HBV i choroba przechodzi w stan przewlekły.

Zakażenia 
 
Nie grożą zakażeniem codzienne kontakty towarzyskie i społeczne z osobą zakażoną, w tym przez podawanie rąk, korzystanie ze wspólnych naczyń stołowych i sztućców, używanie tych samych ręczników pod warunkiem nieuszkodzenia skóry nosiciela wirusa. Osoby zakażone (rodzice, dziadkowie), sprawujące opiekę nad dziećmi oraz zdrowi opiekujący się zakażonymi dziećmi powinni szczególnie uważać na możliwość przeniesienia wirusa nie tylko drogą krwi, lecz i wydalin (wydzielina pochwowa, mocz, mleko kobiece). Zakaźność HBV jest większa niż HCV.

Profilaktyka 
 
Notowany w ostatnich latach spadek zapadalności na jest wynikiem nasilenia szczepień przeciwko tej chorobie, a nie przecięcia dróg szerzenia się jej. Dlatego konieczne jest w dalszym ciągu propagowanie i zalecanie tych szczepień wszystkim osobom, które nie są objęte szczepieniami obowiązkowymi, a przede wszystkim dzieciom i młodzieży.
Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (Dz.U.Nr 55, poz. 664-2000 r.) szczepienia p/ wzw B są szczepieniami obowiązkowymi dla:

• noworodków,
• młodzieży w wieku 14-15 lat,
• pracowników służby zdrowia wykonujących zawody o wysokim ryzyku zakażenia
• osób kształcących się w zawodach medycznych,
• osób z bliskiego otoczenia zakażonych

Dla pozostałych osób szczepienia przeciw wzw B, są szczepieniami zalecanymi, a więc pacjent ponosi koszty zakupu szczepionki.

Apel 
 
Apeluje do wszystkich ludzi w każdym wieku, aby mimo kosztów zaszczepili się przeciwko WZW typ B. Koszty jakie się ponosi, w przypadku zakażenia, zdrowotne i finansowe są warte wydatku około 150-190zł. Warto na koniec nadmienić, że wraz z wirusem HBV, można się zakazić wirusem HDV, co często prowadzi do nadostrej formy zapalenia wątroby (piorunującego wzw), a w wyniku takiego w 30 % przypadków do śmierci. Szczepionka jednak chroni przed obydwoma wirusami, ponieważ wirus typu D, nie może istnieć i rozmnażać się bez typu B. (Eva)