Na podstawie wybranych publikacji Prof. dr hab. n. med. Jacka Juszczyka opracował Jarosław Chojnacki.

Test "podstawowy" w kierunku WZW B.

Podstawowym badaniem serologicznym w kierunku wykrycia zakażenia wirusem HBV jest test na wykrycie antygenu powierzchniowego tego wirusa, czyli HBsAg. Badanie to powinno być wykonane jako pierwsze w każdym przypadku podejrzenia WZW typu B. Testem ELISA III generacji można wykryć 0,02 - 1 ng/ml HBsAg.

Jest to test enzymoimmunologiczny (ELISA), który można wykonać praktycznie w każdym laboratorium analitycznym (przychodnie, poradnie, szpitale, regionalne stacje krwiodawstwa, powiatowe inspektoraty sanitarne). Cena tego badania wynosi około 15-20 zł. W przypadku podejrzenia WZW B skierowanie na nieodpłatne badanie może i powinien wystawić lekarz pierwszego kontaktu (rodzinny).

Wirusowe zapalenie wątroby typu B może przebiegać skrycie (niejawne klinicznie), stąd wiele osób może nie mieć pojęcia o tym, że w ogóle przebyło WZW B. Około 10% osób dorosłych przedstawia tendencje do przejścia zakażenia wirusem HBV w fazę przewlekłą (chroniczną, pzw B). W przypadku dzieci odsetek przejścia w stan przewlekły zakażenia jest kilkakrotnie wyższy, sięga nawet 80%. Im młodsze jest dziecko zakażone, tym wyższe jest ryzyko chronizacji. Przewlekłe zapalenie wątroby jest przypadkiem chorobowym, który wymaga leczenia przeciwwirusowego w związku z zagrożeniem jakie niesie ze sobą (marskość wątroby, czy rak pierwotny tego narządu) - więcej informacji o leczeniu przeciwwirusowym znaleźć można w dziale "Leczenie".

Zakażenie HBV wywołuje odpornościową odpowiedź humoralną i komórkową (synteza homologicznych przeciwciał: anty-HBc, anty-HBe, anty-HBs i anty-preS). HBcAg u osób zakażonych wykrywa się w jądrach hepatocytów. HBeAg w dużych ilościach występuje w okresie wiremii i to prawie zawsze w surowicach HBsAg-dodatnich. [1].

Powyższe oznacza między innymi to, że szereg ogólnie dostepnych badań może pomóc w wykryciu zakażenia oraz w określeniu jego fazy (ostra, przewlekła, zakażenienie przebyte, nabyta odporność na zakażenie).

W praktyce klinicznej znalazło zastowanie 5 markerów zakażenia HBV : HBsAg , antyHBs, HBeAg, antyHBc (tzw. "total") i antyHBc IgM. [2]

Opis markerów serologicznych HBV.

HBs Ag - antygen powierzchniowy (otoczkowy, (od surface - powierzchnia) ) HBs-Ag (hepatits B surface antigen), kodowany przez fragment genu C, tzw. pre-core (HBSAg, HBs-Ag), świadczą o : nosicielstwie HBS, ostrej lub przewlkełej fazie WZW B. Pojawia się w okresie 1 do 10 tygodni od ekspozycji na zakażenie. Przetrwanie HBsAg ponad 6 miesięcy jest klasyfikowane jako nosicielstwo.

HBe Ag - (od early - wczesny) wydzielnicza postać antygenu rdzeniowego (hepatitis B e antigen). Pojawia się zaraz po ujawnieniu HBsAg lub około tygodnia później w surowicy. Najszybciej zanika w okresie zdrowienia. Jego zanikowi towarzyszy zanik HBV DNA. Obecność tego antygenu u osób zakażonych HBV wskazuje na wysoką zakaźność.

Anty-Hbe - przeciwciała skierowane w kierunku wydzielniczemu antygenowi HBe (HBe Ag). Ich pojawienie po zaniku HBeAg oznacza zazwyczaj tak zwaną dobrze rokującą "serokonwersję w układzie e" - jest to dobra oznaka prognostyczna (poza powstawaniem mutantów e-minus, gdzie replikacja trwa nadal pomimo braku HBe Ag i ppojawieniu się Anty-HBe).

Anty-HBc IgM - przeciwciała przeciw antygenowi rdzeniowemu. HBc-Ag (od core - rdzeń, hepatitis B core antigen) - nie wystepuje w wolnej formie w surowicy, jest "ukryty" w cząstce Dane'a, stąd nie ma testów diagnostycznych na jego wykrycie. Wykrywany w fazie wczesnej i późnej ostrego WZW B. Zazwyczaj stwierdza się ich zanik po upływie kilku tygodni. Przy brak Anty-HBc IgM u chorego spełniającego kliniczne kryteria zapalenia wątroby przyczyną nie jest wirus HBV.

Anty-HBc IgG - przeciwciała przeciw antygenowi rdzeniowemu świadczące o przebytym zakażeniu HBV, mogą utrzymywac się w surowicy przez wiele lat po przebytym zakażeniu HBV (WZW B). Pojawiają się kilka tygodni od zakażenia, wykrywane w testach komercyjnych w oznaczeniu "AntyHBc - Total".

Anty-HBs - przeciwciała świadczące o uodpornieniu (szczepienie lub przebyte WZW B) . Pojawiają się w okresie 3-4 miesięcy po ustąpieniu objawów chorobowych i po zaniknięciu HBsAg - w okresie rekonwalescencji. Zanik może nastąpić w okresie do 6 lat od zakażenia. U osób przewlekle zakażonych HBV nie wytwarzają się te przeciwciała.

"Marker odporności na WZW typu B" - AntyHBs.

Wiele osób myli podobnie brzmiące wyniki badań (markery związane z HBV). Najczęstszą przyczyną niepotrzebnego niepokoju jest własnie dodatni wynik tych przeciwciał (antyHBs), który przez wielu mylnie jest utożsamiany z mającym miejscem zakażeniem HBV. Przeświadczenie o "dodatnim HBs" mylonym z "dodatnim HBs Ag" powoduje, że osoby te często piszą do nas pełne trwogi listy o następującej treści "Mam dodatni antyHBs. Prosze pomóżcie, bo nie wiem co dalej mam z tym zrobić."

Warto więc w tym miejscu podkreślić, że dodatni wynik antyHBs (Hbs +) jest rzeczą poprawną. Nie jest to żadna choroba. Jest on wynikiem mającej miejsce odporności na zakażenie wirusem HBV w wyniku zaszczepienia albo przebytego w przeszłości zakażenia HBV.

Miano przeciwciał antyHBs może świadczyć o stopniu odporności (im wyższe miano, tym pełniejsza odporność na wypadek kontaktu z wirusem). Ostatnio udowodnia się, że u osób, które nabyły odporność, np. w wyniku prawidłowego cyklu szczepienia przeciw WZW B, nawet całkowity zanik antyHBs nie jest jednoznaczny z brakiem odporności.

Badanie molekularne.

W warunkach integracji genomów znaczny odsetek nosicieli HBV po okresie serokonwersji w układzie HBe/anty-HBe, z niewykrywalnym HBV-DNA w krwi obwodowej, nadal wytwarza znaczne ilości HBsAg. Pomimo integracji – funkcja genu S nie ulega bowiem represji. Osoba replikująca HBV ma najczęściej wzór serologiczny: HBsAg+, HBeAg +, anty-HBc+ ("total", często także w klasie IgM). Wzór serologiczny nosiciela z brakiem replikacji HBV jest następujący: HBsAg+, anty-HBe+, anty-HBc+. Jednakże w kilkudziesięciu procentach u osobników po dokonaniu się serokonwersji w układzie "e" nadal odbywa się replikacja HBV. Dlatego najczulszym testem stwierdzania tego zjawiska jest oznaczanie w surowicy HBV-DNA. [1]

Test HBV DNA jest badaniem molekularnym, za pomocą którego w istocie wykrywa się samego wirusa we krwi (żylnej), a więc obecność sekwencji kwasu dyzoksyrybonukleinowego (DNA) wirusa HBV. Badanie to najczęściej wykonuje się w postaci ilościowej, stwierdzającej zarazem poza samą obecnościa (+) miano wirusa, czyli jego średnią ilość w 1 ml krwi. Koszt badania to od 160 do 400 zł w zależności od laboratorium, w którym badanie się wykonuje. Badanie to wykonywane jest w ramach odpowiednich (refundowanych - darmowych) procedur ośrodki refernecyjne zajmujące się leczeniem przewlekłych zapaleń wątroby typu B i C. Zasadnością wykonania tego testu jest potwierdzone badaniami serologicznymi podejrzenie przewlekłego zapalenia wątroby typu B (hepatitis B).

Obecnie najbardziej popularną metodą odszukiwania DNA wirusa HBV w surowicy (a także w biopunktacie wątroby, leukocytach) jest metoda PCR (polymerase chain reaction - polimerazowa reakcja łańcuchowa), która polega na ujawnieniu sekwencji DNA przez ich powielanie przy użyciu termostabilnej polimerazy DNA (TaqDNA) bakterii Thermus acquticus (bytujących w gorących źródłach). Przy zastosowaniu badania HBV DNA PCR można wykryć od 10 do 100 genomów HBV w 1 ml surowicy. W krwi osoby zakażonej wykrywa się od 0,1 do nawet 1000 pg/ml HBV-DNA. [2]

Bezobjawowe nosicielstwo HBsAg.

Jednym z najbardziej kontrowersyjnych dla samych pacjentów stanów związanych z wirusem HBV jest tak zwane "bezobjawowe nosicielstwo HBsAg". Stan ten charakteryzuje się dodatnim wynikiem HBsAg oraz brakiem innych poszlag sugerujacych trwanie replikacji wirusa HBV i trwania przewlekłego zapalenia wątroby typu B (normalizacja biochemiczna "enzymów wątrobowych", HBeAg ujemny, dodatni antyHbe), brak objawów chorobowych. Nigdzie na świecie nie leczy się "bezobjawowego nosicielstwa HBsAg", stąd poza okresową kontrolą lekarze nie zalecają żadnych dodatkowych czynności.

Warto jednak sprawdzić pod okiem lekarza chorób zakaźnych, w ośrodkach referencyjnych (lista placówek wymieniona została na stronach tego Serwisu), czy "bezobjawowe nosicielstwo HbsAg nie jest przypadkiem utajoną formą przewlekłego stanu zapalnego wątroby, "okresem zacisza" tego chronicznego stanu chorobowego.

Zakażenie przewlekłe nie jest procesem stabilnym. Okresowo, często po latach, dochodzi do nasilenia zmian biochemicznych a często także do obostrzenia klinicznego. W wyniku żywej odpowiedzi może nastąpić głębokie stłumienie replikacji HBV a wyjątkowo - całkowita eradykacja wirusa. Często jednak efektu takiego nie ma. Procesy obostrzeń i zacisza mogą się powtarzać. [1]

Warto pamiętać też, że istnieją mutanty "e-minus"(pre-core). U zakażonych wirusem HBV badania mogą nie wykazywać wyniku dodatniego HBeAg, co z kolei może utrudniać dignostykę zakażenia HBV.

Interpretacja wzorów serologicznych (wzór serologiczny : interpretacja). [2]

Wzorce typowe.

HBsAg+ HBeAg+ AntyHBcIgM+ : Ostre WZW B. Okres wczesny.

HBsAg+ HBeAg- AntyHBcIgM+ : Ostre WZW B. Okres późny.

HBsAg- AntyHBcIgM+ : Ostre WZW B. Okres późny.

HBsAg- AntyHBcIgM- AntyHBc+ AntyHBs- : Przebyte WZW B bez anty-HBs lub nosiciel HBs (niskie miano antygenu)

HBsAg- AntyHBcIgM- AntyHBc+ AntyHBs- : Przebyte WZW B. Odporność.

HBsAg+ HBeAg+ AntyHBcIgM- : Nosiciel HBsAg. Wysoka zakaźność.

HBsAg+ HBeAg- AntyHBcIgM- : Nosieciel HBsAG. Mała zakaźność.

HBSAg- AntyHBcIgM- AntyHBc- AntyHBs+ : Osoba szczepiona antyHBV

Wzorce nietypowe.

HBsAg+ AntyHBs+ : Wynik fałszywie dodatni? / Formowanie kompleksów / Zakażenie dwoma różnymi podtypami HBsAg. Jeden wywołał nosicielstweo, a drugi uległ eliminacji (np. HBsAg/ad, antyHBs/ay)

HBeAg+ AntyHBe+ : Wynik fałszywie dodatni? / Formowanie kompleksów / HBeAg i antyHBe wykazują różne determinanty

Źródła powyższego opracowania :

[1] - Prof. Jacek Juszczyk, Przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby typu B i C, Nowa Medycyna - Gastroenterologia i Żywienie I (10/1999)
[2] - Prof. Jacek Juszczyk, "Wirusowe Zapalenia Wątroby", Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

Materiał ma charakter wyłącznie poglądowy oraz informacyjny. Nie powinien w żadnym wypadku stanowić materiału edukacyjnego. Pomimo pełnej staranności o merytoryczną poprawność zamieszczonych informacji autor nie może w 100% zagwarantować ich zgodności z nowymi trendami medycyny.